휴먼에러(Human Error)

사람은 태어나면서부터 끊임없이 실수를 통해 배운다.

 

수많은 넘어짐을 통해 걷기를 배우고, 옹알이와 더듬거림을 반복하다 말을 깨우치게 된다.
실수하는 것이 곧 인간이다. 오늘날 산업현장은 스마트팩토리와 같이 자동화 설비가 자리 잡으며 상당부분 기계가 인간을 대체하고 있으나 여전히 기계를 조작, 관리, 운용하는 것은 인간의 영역이다 .

 

인간의 개입이 불가피한 한 인간의 실수, 즉 휴먼에러로 인한 사고는 반드시 뒤따라오는 반작용과 같다 .
산업현장에서 일어나는 사고의 대부분이 인간의 실수 또는 불안전한 행동으로 발생한다.
휴먼에러에 대한 이해와 대책을 고민해야 하는 이유이다.

 

 

 

▣ 휴먼에러란 무언인가?

에러(Error)의 사전적 의미는 주어진 목표로부터 일정한 제한 범위를 벗어난 결과를 뜻한다.

휴먼 에러는 시스템의 성능, 안전 또는 효율을 저하시키거나 감소시킬 잠재력을 갖고 있는 부적절하거나 원치 않는 인간의 결정이나 행동으로 어떤 허용범위를 벗어난 일련의 인간동작 중의 하나를 의미한다. 이에 대해 공학자 Hagen과 Rabideau는 인간 실수(Human Error)는 예정된 행동을 수행하는데 있어 정확도, 순서 또는 시간이 제한 범위 밖으로 행해져서 발생된 오류가 장비, 시스템, 기타 작동에 손실을 끼치게 된 것이라 정의했다. 

 

George Peters는 인간 수행 행위가 사전 설정되고 요구되거나 기대되는 표준범위에서 상당히 이탈된 경우라고 정의했다.
휴먼에러의 본질을 이해하기 위해서 먼저 인간의 고유한 특성인 가변성(Human Variability)이 존재한다는 것을 인지해야 한다. 또한 인간은 항상 실수를 일으키는 사고 발생의 잠재요인이다.

 

통계학적으로도 인간은 하루에 5만가지 생각을 하고 2만개의 행위를 하며 그 중 2번의 실수를 한다.
또한 2번의 실수 중 80%는 감지되고 20%는 감지되지 않는다. 감지되지 않는 실수 중 25%, 전체 실수의 5%가 아주 심각한 실수로 분류된다. 1,000명의 노동자가 있다고 했을 때 하루 2,000번에 에러가 발생하며 이중 400개의 에러는 감지되지 못하며 100개의 에러가 심각한 사고로 이어지는 셈이다.

 

 

 

이러한 휴먼에러에 대해 잘못 이해한 경우 단순한 작업자의 부주의, 예측 불가능한 사고 등으로 인식하기도 한다.

이 때문에 사고의 원인을 작업자 개인의 업무태만, 역량부족으로 평가하는 경우가 발생하며, 정확한 원인규명과 사고대책이 이뤄지지 않는 결과로 이어진다. 인간이기 때문에 실수하며, 실수를 통해 배우고 나아갈 수 있다는 점을 잊어서는 안 된다.

 

 

 

 

▣ 휴먼에러의 분류와 유형

휴먼 에러는 다음과 같이 분류될 수 있다.

 

첫째, 에러를 일으키는 원인으로부터의 분류 (behavior-oriented),

둘째, 에러의 발생결과로부터의 분류(task-oriented),

셋째, 에러가 발생 하는 시스템 개발단계(설계, 생산, 시험, 가동 등)로부터의 분류

먼저 원인에러는 다음과 같이 분류할 수 있다.

 

 

숙련기반 에러	－실수(slip) : 자동차에서 내릴 때 마음이 급해 창문 닫는 것을 잊고 내리는 경우 －망각(lapse) : 전화 통화 중에 상대의 전화번호를 기억했으나 전화를 끊은 후 옮겨 적을 펜을 찾는 중에 기억을 잃어버리는 것
규칙기반 착오	－자동차는 우측 운행한다는 규칙을 가지고, 좌측 운행하는 일본에서 우측 운행으로 사고를 낸 경우
지식기반 착오	－외국에서 자동차 운전할 때 그 나라의 교통 표지판을 몰라서 교통 규칙을 위반하게 되는 경우
고의사고	－정상인임에도 고의로 장애인 주차 구역에 주차를 시켜 벌금을 문 경우
누락오류	－자동차에서 하차 시 전조등을 끄는 것을 잊고 내려 방전이 되는 경우
직위오류	－주차금지 구역에 주차를 하여 스티커를 발부 받은 경우
순서오류	－자동차 출발 시 사이드 브레이크를 내리지 않고 액셀러레이터를 밟는 것과 같이 순서를 바꾸어 수행한 경우
시간오류	－수행해야 할 작업을 정해진 시간동안 완수하지 못하는 에러 －자동차로 학교에 도착은 하였으나 수업시간을 넘겨 도착해 지각으로 처리되는 경우
불필요한 수행오류	－작업 완수에 불필요한 작업을 수행하는 에러 －자동차 운전 중 손을 창문 밖으로 내어 놓다가 다치는 경우

 

 

▣ 휴먼에러의 예방원칙

다양한 실수, 착오, 위반에 의한 휴먼에러가 발생한다고 설명하고 있지만 실제로 이로 인해 사고가 발생하는 비율은 매우 낮다. 불연속적인 직무와 관련한 직무에서 사람은 1,000에서 10,000번에 한번(0.001%에서 0.0001%) 실수를 한다. 실제 보통작업의 경우 하루당 20,000 행위(어떤 작업의 경우 하루 100,000 행위)당 이러한 에러의 확률을 각각 가지고 있다. 또 이 중 80%의 확률로 에러는 발견된다. 다만 발견되지 않은 20~30%의 에러가 심각한 결과를 가져올 수 있기에 예방과 대책이 필요하다.

사고(재해)는 도미노가 쓰러지는 것처럼 연쇄적으로 발생한다는 하인리히의 사고연쇄(도미노) 이론에 따르면 불안전한 행동이나 상태를 유발하는 근본적인 주요 요인을 제거함으로써 사고를 사전 예방할 수 있다고 보았다.

 

불안전한 행동이나 상태를 발견했다고 해서 당장 완벽하게 원인을 제거하기에는 현실적 한계가 있다.

이에 조직적인 부분에서는 일반적인 예방 대책이 다음과 같다

 

① 점검절차 개선 

② 훈련방법 개선 

③ 보다 명확한 책임한계 설정 

④ 작업계획 사전 수립(감독) 

⑤ 직무적성에 적합한 작업자를 적재 적소 배치(선발)

⑥ 올바른 훈련

⑦ 동기부여 캠페인

⑧ 작업자를 고려한 인간공학적 시스템 및 기기설비 설치 등